Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ)

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Агрессивное поведение, нарушение правил

Ошибочные диагнозы, которые обычно ставят при ССВДП/УАРС/UARS:

Синдром хронической усталости
Фибромиалгия (симметричная мышечно-скелетная боль)
Депрессия
Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Повышение уровня свободного кортизола на начальных этапах заболевания даёт симптомы гиперактивности и агресссии.

Не у всех, не всегда, но после лечения у детей с СДВГ нарушений дыхания во сне решаются такие проблемы, как гиперактивность, агрессия или проблемы поведения, а также соматические жалобы.

Все чаще сообщается о нейрокогнитивных и поведенческих проблемах у детей с нарушением дыхания во сне (НДВС).

Целью данного обзора было представить актуальный и критический обзор современной литературы. Полученные данные указывают на определенный характер нейрокогнитивных проблем у детей с НДВС; однако характер поведенческих проблем менее ясен. Было найдено очень мало исследований, в которых проводилось тщательное изучение нейрокогнитивных и поведенческих результатов после лечения.

Несмотря на это, показано относительно стабильное улучшение показателей глобального интеллекта, внимания и зрительно-пространственных способностей после лечения; однако сохраняющийся дефицит в других областях также очевиден.

Что касается поведения, то после лечения улучшаются такие проблемы, как гиперактивность, агрессия или проблемы поведения, а также соматические жалобы. Напротив, симптомы тревоги и социальные проблемы улучшаются менее последовательно.

Эти результаты должны помочь в разработке более целенаправленных и хорошо спланированных исследований, изучающих как причинные механизмы, так и реакцию на лечение нейрокогнитивных и поведенческих проблем у детей с НДВС.

Обструктивное нарушение дыхания во сне (НДВC) часто встречается у детей и варьируется в зависимости от степени обструкции верхних дыхательных путей: от первичного храпа, синдрома сопротивления верхних дыхательных путей (ССВДП) до синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС).

Первичный храп характеризуется частым храпом без вентиляционных нарушений или явного нарушения сна и встречается у 5-10 % детей.

ССВДП (UARS) отличается от первичного храпа тем, что сон фрагментируется при пробуждениях, в то время как тяжёлый СОАС характеризуется гипоксией и фрагментацией сна и поражает 1-4 % детей. (1 Lumeng JC, Chervin RD. Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea. ProcAmThoracSoc. 2008;5(2):242–252.) В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что НДВC связан с нейрокогнитивными и поведенческими нарушениями, в частности с гиперактивностью, невнимательностью, памятью, обучением, исполнительными функциями и общей когнитивной способностью (2 Beebe DW. Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: a comprehensive review. Sleep. 2006;29(9):1115–1134.).

В отличие от этого, имеются менее убедительные доказательства того, что лечение НДВC обращает вспять эти нарушения. Это еще предстоит полностью изучить, как и корреляты НДВC и их связь с нейрокогнитивными и поведенческими нарушениями.

Чарльзу Диккенсу в его книге «Посмертные записки Пиквикского клуба» приписывается раннее описание детского НДВC: толстый мальчик Джо часто засыпал в странных или неподходящих местах, храпел во время сна, имел замедленное восприятие, странное и агрессивное поведение, был краснолицым с опухшими ногами и делил «...своё время на небольшие чередующиеся отрезки еды и сна».

Более 50 лет спустя Уильям Ослер в издании 1892 года «Принципы и практика медицины» прозорливо описал ребёнка с подозрением на НДВC, который «...медленно реагирует на вопросы, может быть угрюмым и перечить... Влияние на умственное развитие поразительно... Они не могут долго удерживать внимание».

Аналогичным образом Уильям Хилл в 1889 году в своём отчёте в British Medical Journal отметил симптомы «...отсталости и тупости...» у детей с аденотонзиллярным увеличением.

Несмотря на эти основополагающие наблюдения, прошло ещё 8 десятилетий, прежде чем влияние детского НДВC на дневную когнитивную деятельность и поведение было официально исследовано Guilleminaultetal (Guilleminault C, Eldridge F.L., Simmons F.B., Dement W.C. Sleep apnea in eight children. Pediatrics. 1976;58(1):23–30) в 1976 году. Эти авторы сообщили, что большинство детей с СОАС в их небольшой выборке из восьми детей имели чрезмерную дневную сонливость и трудности с обучением в школе.

Кроме того, учителя сообщали, что дети, посещающие школу, гиперактивны, невнимательны и имеют общее снижение интеллектуальных способностей, в то время как половина детей получала психиатрическую помощь в связи с «эмоциональными проблемами».

Несмотря на небольшой размер выборки и отсутствие контроля, это первое исследование продемонстрировало, что дети с НДВC имеют существенные нарушения поведения и когнитивных способностей — вывод, который в течение последующих двух десятилетий оставался без внимания.

В 1982 году Guilleminaultetal (Guilleminault C, Winkle R, Korobkin R, Simmons B. Children and nocturnal snoring: evaluation of the effects of sleep related respiratory resistive load and daytime functioning. Eur J Pediatr. 1982;139(3):165–171) опубликовали отчёт о 25 храпящих детях, которые при ночной полисомнографии (ПСГ) не соответствовали критериям СОАС, но демонстрировали значительно повышенное давление в пищеводе во время сна по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о НДВC. Примечательно, что эти дети были гиперактивными (48 %), агрессивными (40 %), замкнутыми (40 %) и неуклюжими (44 %). У всех детей школьного возраста, находящихся на коррекционном обучении, отмечались проблемы с обучением (40 %). Кроме того, восемь детей принимали метилфенидат для лечения гиперактивности, а 19 детей в настоящее время или ранее обращались к психиатру или психологу.

Несмотря на то, что это лишь второе исследование в данной области, оно показало, что даже лёгкие формы НДВC могут быть связаны со значительными поведенческими и когнитивными последствиями.

До середины 1990-х годов было мало дополнительных исследований, посвящённых изучению когнитивных и поведенческих последствий у детей с НДВC, и только в начале 2000-х годов внимание вновь стало уделяться этим вопросам.

В серии обзоров, проведённых в 2001-2006 годах (Beebe DW. Neurobehavioral morbidity associated with disordered breathing during sleep in children: a comprehensive review. Sleep. 2006;29(9):1115–1134, Bass JL, Corwin M, Gozal D, et al. The effect of chronic or intermittent hypoxia on cognition in childhood: a review of the evidence. Pediatrics. 2004;114(3):805–816, Ebert CS, Jr, Drake AF. The impact of sleep-disordered breathing on cognition and behavior in children: a review and meta-synthesis of the literature. Otolaryngol Head NeckSurg. 2004;131(6):814–826) постоянно выявлялись когнитивные нарушения в области внимания, памяти и обучения, общего интеллекта, а также поведенческие проблемы, связанные с вниманием, гиперактивностью и агрессией, причём в более поздних обзорах также отмечались тревожность, депрессия и эмоциональная нестабильность.