Многие пациенты обращаются за ортодонтическим лечением для эстетического улучшения. То есть, запрос пациентов – «красивая улыбка». Такое, чтобы человек прямо не мог жевать – редкость.
Стоматологами считается и пациентам навязывают «ортодонтическое лечение для здоровья и функции зубов и парадонта» — «правильный прикус».
Однако:
Убеждения, которые имеют большинство стоматологов о том, как работают прикусы, основаны на теоретических поясняющих моделях, которые были изобретены для соответствия методам или оборудованию, а не на основании анатомии и физиологии
Наиболее часто применяемая методика изначально разрабатывалась для имитации движения зубного лабораторного инструмента, называемого шарнирным артикулятором, который двигается по траектории, образующей дугу круга, имитируя открывание и закрывание рта, при этом одна чёткая остановочная точка вдоль этой дуги считается правильным положением прикуса
Шарнирные артикуляторы использовались для облегчения строительства зубных протезов в стоматологических лабораториях, а позднее их использование расширилось для облегчения строительства коронок и мостов. Они делают лабораторную работу простой и предсказуемой, создавая воспроизводимое положение одного прикуса, в котором все зубы контактируют одновременно, но получающийся прикус часто имеет неудачный побочный эффект замыкания нижней челюсти на задней границе её диапазона движения (фиксируется утянутое положение нижней челюсти)Вместо того, чтобы функционировать как шарнир, плоскости прикусов млекопитающих всегда предоставляют нижней челюсти некоторую свободу движения в горизонтальной плоскости в центральной зоне прикуса
Плоскость прикуса — это не стена или барьер, а динамическая суставная поверхность. Каждый зуб постоянно адаптирует своё положение для поддержания суставных поверхностей в соответствии с функциональными силами.
Подвижность нормальных здоровых зубов человека составляет 50-100 мкм, и они могут адаптивно изменять своё положение на сотни мкм в течение суток, чтобы соответствовать силам прикуса, при условии, что эти функциональные силы являются постоянными и физиологичными. (Berry DC, Singh BP. Daily variation in normal occlusal contacts. J Prosthet Dent. 1983;50:386-391.; O'Leary TJ. Tooth mobility. Dent Clin N Am. 1969;13:567-579.)
Более того — именно подвижность зубов обеспечивает достаточную накачку местного кровообращения для поддержания их здоровья. Все суставы, включая денто-альвеолярные (парадонтальные), устроены таким образом, что разветвлённая сеть мелких сосудов непосредственно сообщается с окружающими костномозговыми пространствами. Сжатие зуба выкачивает жидкость из узких пространств, выстилающих корни, в венозную циркуляцию, а затем ослабление сжатия позволяет новой крови поступать обратно в гнездо с суставным импульсом, который постепенно возвращает зуб в положение покоя.Советский мультфильм «Месть кота Леопольда», 1975 гЦиркуляторная польза от чередования сжатия и разжатия объясняет, почему снижение или устранение жевательных усилий вызывает атрофические изменения пародонта, подобно тому, как иммобилизация синовиальных суставов вызывает дегенеративные артритические изменения
Одним из факторов, влияющих на естественную траекторию открытия и закрытия нижней челюстной кости, является осанка тела.
Если вы откинете голову назад, когда открываете и закрываете рот, у вас будет контакт только задних зубов
Если вы наклоните голову вперёд и попробуете сомкнуть челюсти, у вас будет контакт только между передними зубами
Если вы повернёте голову в одну сторону во время смыкания зубов, вы получите контакт зубов с другой стороны
Прикус влияет на осанку тела, контролируя положение челюсти из-за нейромышечных рефлексов, которые жёстко встроены, чтобы защитить наши зубы. А теперь попробуйте
встать ровно и последите как расположена ваша челюсть
сесть, взяв в руки телефон, книгу или компьютер, и последить как расположена ваша челюсть. Подсказка: она выдвинется максимально вперёд
Череп ремоделируется в течение всей жизни, включая процесс старенияВ 1960-х годах исследователь по фамилии Д'Амико изучал скелетные останки племени американских индейцев и увидел, что у них, как и у всех представителей этого племени, по мере износа зубов с возрастом исчезают резцовое перекрытие и сагиттальная щель (overbite and overjet), и они приобретают окклюзию «конец в конец».Резцовое перекрытие — overbite, сагиттальная щель — overjet
Некоторое изнашивание зубов является нормальным и желательным. У большинства видов млекопитающих эффективная жевательная функция достигается только после того, как сложное расположение бугорков и ямок, покрывающих накусочные поверхности недавно прорезавшихся зубов, превращается в ряд плотно прилегающих друг к другу бугров, которые дробят пищу и режут её краями
Предпринимались также попытки определить оптимальное положение нижней челюсти по рентгенографическому положению мыщелков в гленоидных ямках на рентгенограммах ВНЧС, однако этот параметр оказывается слишком вариабельным. Даже у пациентов с односторонними дисковыми нарушениями мыщелки часто смещаются в неожиданных направлениях и на большие расстояния
Кроме того, положение мыщелков относительно гленоидных ямок — плохой ориентир для оценки положения нижней челюсти или даже мыщелков, поскольку гленоидные ямки не являются инертными каркасами. Они в значительной степени прикреплены к мыщелкам и перемещаются вместе с ними в ответ на функциональные силы. Поэтому попытки изменить положение мыщелков по отношению к гленоидным ямкам путём реконструкции всей полости рта, калибровки или ортодонтии обычно оказываются безуспешными
Что такое «правильный прикус» описал Эдвард Энгл (Edward Angle) в своём труде под названием «Лечение неправильного прикуса зубов» в начале ХХ века. Но он не упоминал о пользе для здоровья. То есть, это чисто косметический параметр, и в течение последующих 120 лет никаких научно обоснованных данных о его пользе именно для здоровья найдено не было. В результате в исследованиях, в которых предпринимались попытки оценить эффект лечения прикуса, лечение оказывалось полезным для одних пациентов и вредным для других. То есть, «правильный прикус» — это такая байка про Прокруста:
Прокруст — персонаж мифов Древней Греции. Разбойник, который обманом заманивал путешественников в свой дом, укладывал их на своё ложе и тем, кому оно было коротко, отрубал ноги, а кому было длинно — вытягивал ноги по длине этого ложа. Выражение «прокрустово ложе» стало крылатым и означает жёсткие границы, в которые желают вогнать что-либо, жертвуя или заставляя жертвовать ради этого чем-нибудь существенным
В результате удаления любых зубов «по ортодонтическим показаниям» («создания места на челюсти для зубов») оставшиеся зубы в процессе «использования пространства» утягиваются назад. Это может замыкать клиновидную кость (sphenoid) в перекошенном состоянии, вызывая хроническое напряжение мышц шеи и спины, боли в шее и спине, головные боли, сколиоз. И нет, никакие остеопаты не в состоянии это исправитьКлиновидная (сфеноидальная) кость
Косметически удаление премоляров и «лечение дистального прикуса» (уменьшение верхней челюсти под ещё меньшую нижнюю) проявляется:
«чёрными коридорами» (буккальный коридор, щёчный коридор) в углах ртаЧёрный (щёчный) коридорЭто пример восстановления удалённых премоляров по косметическим соображениям
уменьшением подбородка, утягиванием нижней челюсти назад, появлением «второго подбородка», уменьшением дыхательных путей
Один из главных аргументов для «необходимости правильного прикуса» — рецессия дёсен. В реальности она имеет четыре основные причины:
Воспалительно-инфекционно-гигиеническая (парадонтит, пародонтит). Развивается воспаление тканей десны, а через некоторое время — их рецессия, бактерии их съедают. Наличие можно определить по кровоточивости дёсен
Дегенеративно-метаболическая. Ранняя рецессия без воспаления является симптомом Дисплазии Соединительной Ткани (Парадонтального варианта Синдрома Элерса-Данлоса, так же известного как «тонкий фенотип десны»)
Аутоиммунно-воспалительная. Это процесс, похожий на артрит, только происходящий не в суставах скелета, а в зубо-челюстных суставахРецессия дёсен
Механическая. Хорошая гигиена и частые чистки повреждают дёсны и они не успевают восстанавливаться
Некоторая степень рецессии дёсен является частью общего процесса старения, и с возрастом появляется практически у всех
Некоторые отдельные исследования действительно свидетельствуют о том, что у людей со скученными зубами чаще возникают стоматологические проблемы. Но поскольку ни одно из этих исследований не было рандомизированным, трудно сказать, повлияли ли на результаты такие переменные, как социально-экономический класс — хорошо известный фактор, влияющий на здоровье полости рта, или нарушение производства коллагена — известно, что скученность зубов является симптомом дисплазии соединительной ткани
Так как при скученности зубы не полностью находятся в кости, а при делании «правильного прикуса» они перемещаются в кость полностью, то некоторое улучшение микроциркуляции вокруг зубов понятно. Однако, «погружение всех зубов в кость» и «максимально плотный фиссурно-бугорковый контакт» — разные явления, разные запросы и цели. А если погружение всех зубов в кость происходит ценой ухудшения общего здоровья ввиду уменьшения дыхательных путей и ухудшения качества и продолжительности жизни, ухудшения вида лица и появления ДВНЧС, то обмен неравноценен, и это ятрогенное «лечение»
При удалении зубов площадь жевательной поверхности уменьшается, что в соответствии с законами физики повышает давление на каждый отдельный зуб, давая улучшение микроциркуляции вокруг зубов
Кроме того, некая степень рецессии развивается в процессе ортодонтического «лечения»
Из-за связи процесса передвижения зубов с рассасыванием и восстановлением кости
Из-за того, что без расширения челюсти зубы «выравнивают», пододвигая их ближе к краю кости. Эта манипуляция вообще чревата выталкиванием зубов из кости и их последующей потерей.
Долгосрочных исследований на больших группах, в которых бы брались люди с рецессией/дисплазией, они бы получали «правильный прикус», а потом сравнивались бы с людьми с рецессией/дисплазией без «правильного прикуса», и была бы разница с пользу «прикуса» — не существует.
То же самое касается кариеса:
Есть общая возрастная схема паттерна развития кариеса: у детей первыми пятна и полости появляются на 6-7 зубах, потом нижние 8-ки, к 40 годам — корни по краю десны, и потом — передние зубы и межзубный кариес.
За нижними последними зубами — бактериальный резервуар вне зависимости от того 7-ки там или 8-ки.
Часто можно услышать аргумент про то, что 8-ки нужно удалять, т.к. их невозможно прочистить, они гниют. Или что невозможно прочистить промежуток между 7-ми и 8-ми. Вот рентген. С одной стороны 8-ка удалена 20 лет назад. Эксперимент очень чистый, это один и тот же человек, все остальные факторы типа питания, привычек — всё одинаковое. С той стороны, где удалена 8-ка (левая сторона) — точно такие же проблемы с кариесом с задней стороны последнего зуба появились у 7-ки. С той стороны, где 8-ка осталась на месте, 7-ка осталась в более целом состоянии.
«Просто десна налазит на следующий зуб» — это и есть рассасывание кости на месте удалённого зуба
С возрастом меняется гормональный фон и общий метаболизм, и pH слюны становится кислее вне зависимости от питания и гигиены
Кариес — это биоплёнка. Симбиоз нескольких видов бактерий, которые в процессе жизнедеятельности внедряются в эмаль. Просто так просто чистками или нитью от них избавиться на 100% невозможно. То есть, существуют вещи, которые есть «у всех», и «правильным прикусом» они не лечатся
Вообще, до середины ХХ века в Великобритании и США было относительно распространено (не было редкостью) тотальное удаление всех зубов с последующей установкой съёмного протеза. Считалось хорошим подарком на свадьбу. Очень удобно наводить стерильность – каждый день можно мыть с хлорочкой.
Другие побочные эффекты, возникающие в процессе ортодонтического «лечения», о которых не предупреждают:
Уловка-22 (англ. Catch-22) — целенаправленно созданная, получившаяся случайно или органично присущая ситуации правовая, административная, социальная либо логическая коллизия, состоящая в том, что попытка соблюдения некоторого правила сама по себе означает его нарушение. Индивид, подпадающий под действие таких норм, не может вести себя целесообразно.
Никогда в жизни отдалённое влияние «правильного прикуса» на размер дыхательных путей или места для языка, влияние на ВНЧС (TMJ) или осанку не принимались ортодонтами серьёзно в расчёты.
То есть, эти цели будут отброшены, а в приоритет поставлена даже не косметическая «красивая улыбка» (которая может получиться узкой), а эфемерный «правильный прикус».
Классический способ борьбы с проблемой взаимной блокировки известен — это разработка иерархии блокировок. То есть, правильный алгоритм действий — Цели оцениваются и расставляются приоритеты. Как можно поставить «красивую улыбку» выше здоровья, способности жевать, широких дыхательных путей и, соответственно, способности дышать и нормально спать — неизвестно.
Так как ортодонтия — индустрия преимущественно косметическая, а не медицинская, то клиентам свойственны соответственные заблуждения:
Со мной этого не случится. Отклонение в сторону позитивного исхода (Optimism bias, Unrealistic optimism or Comparative optimism) — это когнитивное искажение, систематическая ошибка в мышленииМагическое мышление является типом ошибочного мышления и является общим источником недействительных причинно-следственных связей
Врачу виднее. Апелляция к авторитету (лат. argumentum ad verecundiam) — логическая ошибка. Этот способ получения информации может работать, когда нужно что-то сделать БЫСТРО, но вообще заблуждение апелляции к авторитету заключается в том, что истинность или ложность высказывания не зависит от мнения авторитетного источника. Кроме того, авторитетный источник может ошибаться в выводах, даже основываясь на корректных предпосылках, или иметь конфликт интересов.
Некоторые заблуждения совершаются намеренно для манипулирования или убеждения путём обмана (гипнотическое внушение), в то время как другие совершаются непреднамеренно из-за небрежности или невежества.
