Бессоница

Бессонница. Трудности с засыпанием или поддержанием сна

Бессонница бывает 3 типов:

Трудности с засыпанием
Просыпания среди ночи с ощущением, что уже выспался, но возобновлением сильного желания спать спустя несколько часов
Чуткий сон

По происхождению:

Первичная (типа стресс, перелёт и т.п.)
Вторичная (какие-то заболевания или состояния, приём лекарств для их лечения)

Лечение бессонницы в основном сводится к:

«Гигиене сна» и когнитивно-поведенческой терапии («правильно вести себя»), в частности, не спать днём и не употреблять кофеин, даже в чае и шоколаде. То есть, главная идея — вы-сами-виноваты-что-то-делаете-неправильно. Известно, что эти методы имеют невысокую эффективность
Медикаментам. Они все работают только какой-то довольно короткий промежуток времени и имеют побочные эффекты (например, от снотворных трудно утром проснуться), поэтому ими советуют не увлекаться. В долгосрочной перспективе они вызывают расслабление и обвисание мягких тканей и, таким образом, дальнейшее ускоренное развитие апноэ, усугубляя состояние

Очень, очень редко когда при жалобах на бессонницу проводят осмотр и исследование на предмет Синдрома Сопротивления (Сужения) Верхних Дыхательных Путей ССВДП (UARS/УАРС), и в протоколах оно прямо не рекомендовано. На анатомические признаки смотреть никто не обучен.

Механизм развития бессонницы

Падение уровня кислорода в крови воспринимается мозгом как жизненная, критичная опасность. При Синдроме Сопротивления (Сужения) Верхних Дыхательных Путей ССВДП (UARS/УАРС) это падение происходит многократно за ночь. Мозг всё это запоминает, и в результате начинает просто бояться ложиться спать. Это механизм формирования хронической первичной бессонницы при ССВДП.
В исследовании здоровья сердца во сне было установлено, что для женщин (помните большую долю женщин с ССВДП/УАРС/UARS) шкала сонливости Эпворта не коррелировала с их сообщениями о чувстве усталости, в то время как у мужчин была корреляция между двумя факторами [131 Baldwin C.M., Kapur V.K., Holberg C.J., Rosen C., Nieto F.J. and Sleep Heart Health Study Group [2004] Associations between gender and measures of daytime somnolence in the Sleep Heart Health Study. Sleep 27: 305‐311.].
Альтернативная шкала для измерения симптомов при нарушениях дыхания во сне была опубликована д-ром Барри Краков [132 Krakow B. [2007] Sound Sleep, Sound Mind. Hoboken, N.J.: John Wileyand Sons, Inc.], и она может оказаться более эффективным инструментом для оценки тяжести ССВДП/УАРС/UARS и реакции на лечение
При ССВДП повышена выработка Предсердного Натрийуретического Пептида (ПНП), которая вызывает каскад гормональных нарушений, в том числе гормонов, индуцирующих и поддерживающих сон. Никакой коррекцией поведения (проветривание комнаты, воздержание от голубого света и т.п.) это исправить невозможно

Есть такой показатель сна, как «общее время в кровати». Бессонница в сочетании с долгим сном даёт астрономический показатель общего времени в кровати

Предсердный Натрийуретический Пептид

Источник

При Апноэ (OSAS) и ССВДП (УАРС/UARS) существует состояние значительного отрицательного внутригрудного давления, созданного борьбой за дыхание [1, 10 Umlauf M.G. and Chasens E.R. [2003] Sleep disordered breathing and nocturnal polyuria: nocturia and enuresis. SleepMedRev 7: 403‐411]. Это в конечном итоге приводит к растяжению сердца, которое вызывает высвобождение предсердного натрийуретического пептида (ПНП, ANP). Эта секреция ПНП во время Апноэ (OSAS) связана с уровнем гипоксии и степенью изменения пищеводного давления (esophageal pressure) во время апноэ.

Было доказано, что ПНП (ANP) вызывает каскад гормональных реакций.

Все натрийуретические пептиды и их рецепторы широко присутствуют в гипоталамусе, гипофизе, коре надпочечников и мозговом веществе.

В гипоталамусе они уменьшают высвобождение норэпинефрина, ингибируют

Окситоцин
Вазопрессин
Кортикотропин высвобождающий гормон (CRH)
Высвобождение рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона

Обобщённо:

ПНП (ANP) ясно подавляет функцию гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) на уровне Кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH)
Это та же схема, что и в СХУ
Таким образом, повышенный ПНП (ANP), как мы предполагаем, присутствующий при ССВДП/УАРС/UARS, вероятно, вызывает подавление надпочечников, которое может объяснить некоторую гипотонию и головокружение при вставании, наблюдаемые у этих пациентов, а также чрезмерную усталость по сравнению с пациентами с Апноэ (OSAS)

Подробней:

В гипофизе натрийуретические пептиды ингибируют базальное и индуцированное высвобождение Адренокортикотропного гормона (ACTH). Они также хорошо известны способностью ингибирования базального и стимулированного выделения Альдостерона. Влияние на гормон роста пока не ясен.

Натрийуретические пептиды ингибируют выделение катехоламинов в центральной части надпочечников.

С таким количеством гормонов надпочечников, подавляемых ПНП (ANP), приходит мысль, что при ССВДП/УАРС/UARS может быть дисфункция надпочечников, которая из-за эпизодической природы выработки ПНП (ANP) выглядит как частичная недостаточность надпочечников — вероятность существования чего эндокринологи не признают.

В эндокринологии считается, что надпочечники могут быть либо «вкл», либо «выкл», без принятия понятия «усталость надпочечников».

Более 50 лет назад Тинтера предположила адреналиновое истощение в качестве причины синдрома хронической усталости (СХУ). Есть несколько исследований, которые указывают на нарушение оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) при СХУ.

Демитрак и др. продемонстрировали схему подавления оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) при СХУ, которая предполагает дефицит Кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH). Они показали притупленные реакции Адренокортикотропного гормона (АКТГ, ACTH) на Кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH), но повышенную адренокортикальную чувствительность к экзогенному АКТГ. Они также отметили, что уровень АКТГ в базальной плазме вечером был повышен у пациентов со СХУ — это они не смогли полностью объяснить, хотя восстановление к вечеру после подавления предыдущей ночью натрийуретическим пептидом (ПНП, ANP), безусловно, объясняет эту находку.

Здесь также интересно отметить, что уровень АКТГ в базальной плазме вечером положительно коррелировал с уровнем усталости и депрессии [22 Demitrack M.A., Dale J.K. and Straus S.E. [1991] Evidence for impaired activation of the hypothalamic‐pituitary‐ adrenal axis in patients with chronic fatigue syndrome. J Clin Endocrinol Metab 73: 1224‐1234].

Демиралэй и др. показали, что экзогенный ПНП (ANP) при внутривеннном введении создал схему подавления оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), что соответствует поведению ингибитора Кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH).

Исследователи отметили, что АКТГ был подавлен во время ПНП (ANP)-вливания, а затем восстановился после того, как инфузия прекратилась [23 Demiralay C., Jahn H., Kellner M., Yassouridis A. And Weidemann K. [2010] Influence of exogenous atrial natriuretic peptide on the nocturnal hypothalamic‐pituitary‐adrenal axis and sleepin healthy men. Psychoneuroendocrinology 35: 1438‐1445.].

Другое исследование, использующее интраназальную (внутриносовую) форму ПНП (ANP), показало, что он имеет прямое действие на центральную нервную систему в виде подавления действия стимулированной оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) на уровне гипоталамуса (через подавление Кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH)) [24 Perras B., Schultes B., Behn B., Dodt C., Born J. And Fehm H.L. [2004] Intranasal atrial natriuretic peptide acts as central nervous inhibitor of the hypothalamic‐pituitary‐adrenal stress system in humans. J Clin Endocrinol Metab 89: 4642‐4648.].

Другое исследование, использующее интраназальную (внутриносовую) форму ПНП (ANP), показало, что он имеет прямое действие на центральную нервную систему в виде подавления действия стимулированной оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA) на уровне гипоталамуса (через подавление Кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH)) [24 Perras B., Schultes B., Behn B., Dodt C., Born J. and Fehm H.L. [2004] Intranasal atrial natriuretic peptide acts as central nervous inhibitor of the hypothalamic‐pituitary‐adrenal stress system in humans. J Clin EndocrinolMetab 89: 4642‐4648.].

Из-за того, что надпочечники предположительно не повреждены и секреция ПНП (ANP) при ССВДП/УАРС/UARS, по определению, должна быть эпизодической, это может проявляться как частичное подавление надпочечников, а при анализе со стимуляцией Адренокортикотропного гормона (АКТГ, ACTH) (сделанного, когда пациент не спит) можно ожидать смешанных результатов, тем самым сбивая с толку наших коллег-эндокринологов.